[내과] 수면 대장 내시경 검사 후 심인성 쇼크로 사망한 사례 / 조정성립

건강보험저널
2024-06-05 09:56:31
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○사건개요

망인(1936년생, 남)은 2003년 경부터 피신청인이 운영하는 ○○병원(이하, ‘피신청인 병원’이라 한다)에서 ST분절 상승 심근경색(STEMI, ST-segment elevation in myocardial infarction)으로 유로키나제(항응고제, 항혈소판제, 혈전용해제)를 처방받아왔고, 2013. 5. 피신청인 병원에서 시행한 검사에서 좌심실구혈률(LVEF)=26%, 허혈성 심근병증(ischemic CMP) 등의 소견이 있어 피신청인 병원 의료진으로부터 관상동맥조영술(CAG)을 권유받았으나 거절한 바 있으며, 같은 달 폐렴과 만성심부전으로 피신청인 병원 호흡기내과에 입원하여 치료받았다. 망인은 2013. 9. 하순경부터 경구섭취불량(poor oral intake) 및 체중 감소 증세가 있어 같은 해 10. 21. 피신청인 병원 소화기내과에 입원하였고, 피신청인 병원 의료진은 같은 달 22. 망인에 대하여 복부 전산화단층촬영검사, 수면 위내시경검사 및 수면 대장내시경검사(이하, ‘1차 대장내시경검사’라 한다)를 시행하였는데, 수면 내시경검사를 시행하면서 망인에게 최면진정제인 미다졸람을 총 12mg 투여하였다. 한편, 피신청인 병원 의료진은 1차 대장내시경검사에서 망인의 말단 회장 경계부에 이상 소견을 발견하여 조직검사 등을 시행하였으나, 당시 대장정결이 이루어지지 않아 대장내시경검사를 다시 하기로 계획하였다. 피신청인 병원 의료진은 같은 달 25. 망인에 대한 수면 대장내시경검사(이하, ‘2차 대장내시경검사’라 한다)를 시도하였는데, 대장내시경검사를 위해 망인에게 장세척제인 쿨프렙산 4.5L를 복용하게 한 후 미다졸람 4mg를 투여하였고, 미다졸람 투여 후 망인에게서 빈호흡(40회 이상), 빈맥(130회) 및 산소포화도 84%의 저산소증이 발생하자 대장내시경검사 시도를 중단하고 망인을 중환자실로 이송하여 치료하였고, 이후 망인의 저산소혈증 증세가 회복되자 같은 달 26. 망인을 일반병실로 옮겼다. 피신청인 병원 의료진은 같은 달 27.부터 망인에게서 가래, 고열 등의 증상이 나타나자 경험적 항생제를 투여하면서 망인의 상태를 관찰하다가, 같은 해 11. 5. 수면 대장내시경검사(이하, ‘3차 대장내시경검사’라 한다)를 시도하기 위해 망인에게 같은 날 05:00부터 쿨프렙산을 복용하게 하였는데, 이후 망인은 가래증상이 심해지면서 저산소혈증이 지속되었고, 이에 피신청인 병원 의료진은 같은 날 12:50 망인에 대하여 흡인(suction)을 시행하였으나 망인의 증상이 호전되지 않자 같은 날 15:00 망인을 중환자실로 이동하게 한 후 인공호흡기 등 치료를 시행하였으나, 망인은 2013. 11. 8. 21:59 사망하였다.

○분쟁의요지

신청인은 수면무호흡환자에게 미다졸람 사용이 금기이므로 피신청인 병원 의료진은 수면무호흡환자인 망인에 대하여 수면내시경검사를 하지 않고 다른 방법을 강구해 보아야 함에도 3회에 걸쳐 수면대장내시경검사를 시도하였고, 대장내시경검사 시행을 위해 미다졸람을 투여하는 과정에서 권고 용량을 초과하여 과다하게 사용하였으며, 심장검사나 신장기능검사도 없이 쿨프렙산을 투여하는 등 피신청인 병원 의료진의 일련의 부적절한 의료행위로 인하여 망인에게 호흡곤란, 폐렴, 다발성 장기부전, 심근경색 등이 발생하여 사망의 결과에까지 이르렀으므로, 망인의 치료비와 위자료 등 합계 금 1,740만 원의 배상을 청구하고, 이에 반하여 피신청인은, 망인이 피신청인 병원을 최초 내원하였을 당시 심각한 병색을 띠고 부축을 받은 채 진료실로 들어왔으므로 정체 불명의 질환을 최대한 빨리 진단해야 했고, 망인에게 대장내시경검사를 위한 준비나 내시경 검사 자체를 시행하는데 무리가 없다고 판단하고 검사를 진행하였으며, 1차 대장내시경검사에서는 미다졸람을 총 12mg 분할 투여하였고, 2차 대장내시경검사에서는 총 4mg을 1회 투여하였으며, 3차 대장내시경검사에서는 투여하지 않았는데, 각 내시경검사과정에서 투여한 미다졸람의 양은 망인에게 과도한 용량이 아님을 주장한다. 또한 쿨프렙산은 신장이나 심장 등 인체의 중요 장기에 무리를 가하지 않는 약제로 알려져 있고 전해질 이상 등의 부작용 역시 극히 드문 약제로 고령자에서도 비교적 안전하게 투여할 수 있으며, 검사 전 신장 및 심장기능검사를 시행하여 문제가 없음을 확인하였으므로, 피신청인 병원에서 이루어진 일련의 의료행위 과정에서 잘못은 없었으며, 망인은 사망시까지 진단하지 못했던 모종의 심각한 질환이 입원기간 중 급격히 악화하면서 다발성 장기부전으로 발전하여 사망하게 된 것으로 추정된다고 주장한다.

○이 중재사례는 한국의료분쟁조정 중재원이 제공한 자료입니다.

○의료분쟁 상담센터 : 1670-2545 관리자 E-mail : kmedi@k-medi.or.kr

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