건강보험저널

 

 

장기요양보험제도의 건전성 및 신뢰성 제고를 위해 장기요양기관에 대한 사후관리를 더욱 강화하겠습니다.

- 매일경제 8월 15일자 보도에 대한 건강보험공단 설명 -

1. 기사 주요내용

매일경제는 8.15일자 기사에서 「요양기관‘ 누워서 세금 빼먹기’」,「‘유령직원’내세우고 근무시간 부풀리고…요양급여 2365억 꿀꺽」, 「침대 낙상사고 당한 노인에…먼저 소송거는 요양원」제하의 기사에서,

시설 94%*가 허위청구이며, 전체 조사 기관 중 허위로 급여를 청구한 기관이 94%라는 것은 사실상 모든 참여자가 ‘파울’을 범한다는 얘기라고 보도했다.

* 2019~2024.7월까지 요양기관 5,988곳 조사 결과 5,611곳(94%) 적발

건강보험공단 직원의 친인척이 운영하거나 근무하는 장기요양기관들이 적극적*으로 허위 청구에 나섰으며, 공단 직원과 친인척들이 짬짜미 허위청구를 하고 있다고 보도했다.

* 2019~2024.7월까지 건강보험공단 직원 친인척 운영‧근무 중인 63곳 중 단 4곳만 제외하고 모두 요양급여를 허위로 부풀려 청구

2. 건보공단 반박(설명)내용

전체 장기요양기관 중 조사 대상으로 선별된 기관의 94%에서 부당청구 사실이 확인된 것이며, 모든 장기요양기관이 허위로 급여를 청구하고 있는 것처럼 보도된 것은 사실이 아니다

2023년말 기준, 급여 청구‧지급이 완료된 장기요양기관 27,474개소 중 부당청구 확인 기관은 4.88%인 1,342개소이며, 부당 금액은 667억원으로 지급 급여비(10조6천억원)의 0.6% 수준이다.

장기요양기관이 증가함에 따라, 효율적인 사후관리를 위해 빅데이터 기반 부당청구탐지시스템(FDS, Fraud Deteciton System) 등 다양한 경로를 활용하여 부정수급 개연성이 높은 기관을 선별‧조사하고 있으며, 이에 조사 기관 중 허위청구 적발률이 매년 90%를 상회하고 있다.

향후에도 장기요양기관의 급여 청구 실태를 지속 점검‧조사하는 한편, 부당청구 예방을 위한 사전점검 체계*를 마련하는 등 장기요양기관 사후관리를 보다 강화하겠다.

* 자가점검 체크리스트 등을 통해 장기요양기관이 급여 지급기준 준수 여부 등을 자체 점검토록 하고 있으며, 장기요양기관이 기관 자율 점검을 통해 부당청구액 확인시 자발적으로 신고‧반납토록 유도하는 제도 검토 중이다.

국민건강보험공단 직원과 그 친인척이 운영‧근무하는 장기요양기관이 마치 결탁‧공모하여 급여를 부당청구하고 있는 것처럼 보도된 것은 사실이 아니다.

국민건강보험공단은 장기요양기관에 4촌 이내 친족이 운영‧근무하는 직원 현황을 주기적으로 조사하여 해당 지역의 인사전보를 제한하는 등 내부 관리체계를 갖추고 있으며, 앞으로도 장기요양사업의 관리운영기관으로서 공정한 업무 수행에 만전을 기하겠다.

늘어나는 노인요양시설의 어르신 낙상 등 안전사고 예방을 위해 종사자 대상 안전교육을 실시 중이며, 모든 노인요양시설은 사고발생시 입소자를 보호할 수 있도록 배상책임보험에 의무 가입토록 하고, 입소자 인권 및 안전을 위한 CCTV설치도 모두 완료(2023.12월 기준)하였다.

건보공단 측은 앞으로도 노인요양시설의 어르신 보호를 위해 낙상 방지 등 안전사고 예방을 위한 종사자 교육* 등을 더욱 강화해 나가겠다고 다짐했다.

 

작성 @건강보험저널

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