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신청외 망 ○○○(1979년생, 여)은 2011. 질식분만으로 3.18kg의 남아를 출산한 경산부로서, 2014. 1. 6. 임신 21주 1일 진단 하 피신청인 병원에서 산전관리를 받던 중, 같은 해 4. 5.(임신 33주 6일) 배가 자주 뭉치는 증상이 발생하자 초음파검사상 자궁경부길이, 태아의 태위 및 몸무게 등의 정상소견을 확인한 후 입원하여 경과관찰을 받고 같은 달 12. 별다른 소견 없이 안정할 것을 권유받고 퇴원한 바 있다.

망인은 같은 해 5. 4.(임신 38주) 13:50경 조기 양막파수를 주소로 피신청인 병원에 입원하여 같은 날 19:16경 질식분만으로 남아를 분만하였는데, 20:00 안면이 창백하고, 혈압이 70/40mmHg으로 떨어지는 등의 증상을 보이자 피신청인 병원 의료진은 초음파검사상 자궁 하부에 약간의 혈종이 있음을 확인한 후 자궁수축제 카베토신(Carbetocin), 혈장대용액인 볼루벤(Voluven) 등을 투여하였고, 20:05경 약 300ml의 질출혈이 발생하자 자궁수축이 양호함을 확인하였으며, 자궁 경부에 3시 방향으로 자궁저부까지 약 8cm 열상을 발견한 후 지혈봉합을 하였으며, 20:20경에는 초음파검사를 시행하고 20:30 농축적혈구 1파인트(혈액 450ml)를 수혈하였으나(당시 혈색소 9.2g/dl), 20:45 혈압이 72/42mmHg, 맥박 50회/분 등의 활력징후를 보이자 20:50 신청외 ○○병원으로 전원조치를 하였다.

망인은 같은 날 21:03경 위 ○○병원 응급실에 도착하여 반혼수상태의 의식상태와 혈압 50/23mmHg, 맥박 74회/분 등의 활력징후를 보였으며 21:50 자궁적출술을 받았는데, 수술과정에서 자궁경부에서부터 위로 15cm 길이의 열상으로부터 활동성 출혈이 발견되었고 복강내 대량출혈 및 수술과정상 6,000ml 이상의 실혈이 발생하여 농축적혈구 37파인트 및 신선동결혈장 37파인트의 수혈을 받았다.

망인은 위 수술 후 경과관찰 등의 치료를 받다가 같은 달 5. 6. 7:19경 사망하였고, 국립과학수사원의 부검감정서상 사인은 분만 합병증인 자궁파열 및 파종성혈관내응고증이고 사망진단서상 직접사망원인은 자궁파열이다.