건강보험저널

 ○사건개요

환아(남/3세)는 2020년 10월 말경 우측 무릎 통증으로 피신청인 병원에 처음 내원하여 X-ray 촬영 후 소속 정형외과의(이하, ‘처음 진료의’라 함)로부터 일과성 활막염(toxic synovitis)으로 진단받고 경구약을 처방 받았음.

신청인은 내원 4일 뒤인 같은 해 11월 3일 통증이 나아지지 않는다고 호소하며 보호자가 이날부터 진료를 담당한 피신청인 병원 소속 다른 정형외과의(이하, ‘주치의’라 함)에게 단순방사선검사 재실시를 요청하였으나 위 의료인은 어린이에 대한 짧은 기간 내 방사선 노출의 부작용을 고려하여 초음파검사와 혈액검사를 진행하고 단순방사선 검사는 실시하지 않았으며 우측 무릎과 대퇴사두근 중 대퇴직근부위의 통증으로 진단하였고 혈액검사상 만성염증수치(ESR)는 50, 급성염증수치(CRP)는 1.8로 이상증세가 측정되었음.  

신청인은 위 혈액검사일로부터 각 6일, 9일 뒤 재내원하여 통증이 여전하고 통증이 무릎 위쪽으로 약간 상승하는 전상장골극(ASIS)부위의 통증을 호소하였으며 새벽에 관절이 아프다고 한다고 보호자가 걱정하여 주치의가 신청인의 혈액검사를 재실시하였는데 검사상 만성염증수치(ESR)는 9일 전의 50에서 42로, 급성염증수치(CRP)는 1.8에서 1.5로 약간 호전양상을 보였음. 

신청인은 재혈액검사일로부터 7일 뒤 내원하여 통증이 여전하며 고관절 쪽에 통증이 있다며 보호자가 고관절 X-ray 촬영을 요청하였으나 주치의는 처음 진단한 것보다 호전 중이라 보고 X-ray 촬영이 실익이 없다고 판단하여 이를 실시하지 아니하고 추시하자고 하였음. 

위 X-ray 촬영 요청 후 7일 뒤 다시 내원하였을 때 신청인은 조금 걸어 다니지만 저녁에 다리가 아프다고 호소하였는데 주치의는 남은 약으로 불편할 때 복용하고 1주 후 추시하자고 하였음. 

그 다음날 신청인이 불편을 호소하며 다시 내원하였을 때 처음 진료의는 나중에 신청인의 고관절은 한번 찍어보자며 개구리다리 자세의 X-ray를 확인해 보기로 하였음. 

그로부터 5일 뒤인 12. 2. 신청인이 내원하였을 때 보행이동은 다소 호전된 상태였고 주치의는 신청인에 대한 X-ray촬영을 통하여 우측 고관절 골용해 소견을 확인한 후, 같은 날 상급병원 전원의뢰서를 작성하며 전원을 권유하였음. 

위 전원 권유 당일 신청인은 ◯◯대학교병원에서 진료를 받고 △△대학교병원 응급실에 내원하여 고관절 MRI 검사 등 시행 후 우측 대퇴골 랑게르한스 세포조직구증 의증으로 진단받고 입원하여 골스캔, 골생검을 시행하고  이틀 후 퇴원하였음. 

위 퇴원한 18일 후 △△대학교병원 소아정형외과 외래에 내원하여 조직검사 결과 랑게르한스 세포조직구증이 나오지는 않았으나 영상 및 임상소견상 조직구증 가능성이 있고 종전 12. 3.의 X-ray와 비교해 좋아졌다는 진단을 받았으며 만성염증수치(ESR)는 36으로, 급성염증수치(CRP)는 0.93으로 호전되었음. 

신청인은 12. 29. 조직검사 결과 랑게르한스 세포조직구증을 시사하는 소견이 없지만 우측 대퇴 골수염 의증에 대한 검사를 위하여 이틀 동안 △△대학교병원에 입원하여 백혈구 스캔 검사 등을 받고 퇴원하였음.

신청인은 2021년 1월 19일 영상소견상 랑게르한스 세포조직구증(LCH)에 합당하다는 진단 하에 이후 위 병원 외래를 통하여 X-ray를 추적하며 비스테로이드 항염증제 인도메타신 투약을 유지하여 잘 뛰어 놀 정도로 상태가 호전된 가운데 경과관찰 중임.

 ○분쟁의요지

신청인: 신청인 측은 신청인의 무릎통증 지속과 상향 이동현상을 호소하였을 뿐 아니라 신청인의 보호자는 위와 같은 현상의 원인을 조속히 밝혀 이에 상응한 치료를 받기 위하여 피신청인 병원의 의료진에게 신청인에 대한 X-ray촬영을 수차 요청하였으나, 피신청인 병원의 의료진은 신청인 측의 호소를 무시하거나 거부하였고 통증의 원인을 밝히기 위하여 X-ray촬영을 요청하는 보호자의 정당한 요청을 거부한 잘못으로 인하여 신청인의 상태가 악화되고 치료가 지연되어 오른쪽 대퇴부 뼈가 녹고 골절의 위험에 처하여 2개월 동안 기브스 치료를 받는 등 손해를 입게 되었음.

피신청인: 환자의 경과를 지속적으로 추시하였는데 슬관절에서 점진적으로 위쪽으로 이동하는 통증에 대하여 고관절에 문제라고 판단하기 어려웠음. 만약 진단의 지연이 있었다고 하더라도 예후가 악화된 것은 아니라고 판단됨.

○ 사안의 쟁점

○ 진단과정 및 진단, 경과관찰의 적절성

○ 분쟁해결 방안

 [감정결과의 요지]

소아에서 파행과 슬관절 부위의 통증이 1-2주의 보존적 치료에도 호전되지 않고 지속되며, 신체검사나 영상 검사에서 슬관절 부위의 이상이 발견되지 않는다면 다른 부위의 병변을 의심하여 특히 고관절 부위의 검사를 하는 것이 권장되나 소아정형외과에 경험이 적은 일반 정형외과의사에게는 익숙하지 않은 상황으로 이런 결과에 이르는 경우가 흔하며, 경험 부족에 따른 진단 과정 및 진단, 경과 관찰은 일부 부족함이 있다고 사료됨. 조직검사에서 랑게르한스 세포조직구증이 확인되지는 않으나 임상증상 및 영상 소견을 근거로 진단하였고, 이후 기브스 고정 및 인도메타신 복용하여 우 대퇴골 병변은 현재 치유된 상태로 보임. 잔존하는 골변형이나 후유증은 없는 것으로 판단됨. △△대학교병원으로 전원될 당시 우 고관절 경부의 광범위한 골용해 소견이 있어 병적 골절의 위험성이 있어 만약 골절 및 전위가 발생하였다면 치료 방법이나 그 결과에 악 영향을 줄 수 있었던 상태이나 그러한 합병증이 발생하지 않은 상태였고, 증상 발현 당시 초기에 병변이 발견되었더라도 이 상태에 대한 대처 및 진단을 위한 과정은 동일하였을 것으로 예상되며, 진단 지연이 치료 결과에 악영향을 미쳤다고 보기 어려움.

 [손해배상책임의 유무]

■진단지연의 주의의무위반 여부

우리 원 감정서에 의하면, 소아에게 파행과 슬관절 부위의 통증이 1 ~ 2주의 보존적 치료에도 호전되지 않고 지속되며 신체검사나 영상검사에서 슬관절 부위의 이상이 발견되지 않았다면 고관절 부위 등 다른 부위의 병변을 의심하여 검사를 하는 것이 권장되나 다만, 소아정형외과에 경험이 적은 일반정형외과의 경우 이러한 상황에 익숙하지 아니하여 이에 이르지 아니하는 경우가 흔하고 이는 경험부족에 따른 진단, 경과관찰에 부족함이 있다고 볼 수 있다는 의견을 제시하고 있음.  

더욱이 신청인의 경우 첫 혈액검사 후 2회 재내원시 통증이 여전하고 통증이 무릎 위쪽으로 약간 상승하는 전상장골극(ASIS)부위의 통증을 호소한 사실이 있을 뿐 아니라 신청인의 보호자가 X-ray 검사를 통하여 통증의 원인을 밝히기를 거듭 요청하였다는 점을 고려하면 피신청인의 의료진으로서는 신청인의 통증이 위쪽으로 상승하는 원인을 밝히기 위하여 적극적인 진단을 하거나 최소한 단순방사선 검사시행에 대한 보호자의 요청을 들어주는 것이 타당하였다고 보임. 

그럼에도 불구하고 피신청인의 의료진이 이를 거부 내지 지체하여 신청인의 고관절 경부의 골용해 진단이 늦어진 것은 피신청인 병원 의료진이 신청인의 증세에 대하여 의료진으로서 진단에 필요한 최선의 주의의무를 다하지 못하였던 것이라 할 수 있음. 

즉, 피신청인 병원 의료진은 신청인이 처음으로 고관절 부위(전상장골극) 통증을 호소한 후, 재차 고관절 통증을 호소했을 때에는 적어도 X-ray 촬영을 시행하는 것이 바람직하였다고 보이나 이로부터 2주가 경과한 시점에 이르러서야 추가 X-ray 촬영을 진행하였으니 이로 인하여 신청인에 대한 고관절 경부 골용해 진단 내지 랑게르한스 세포조직구증의 진단과 치료가 최소한 약 2주 이상 지연되었다고 할 수 있음.    다만, 피신청인의 의료진은 답변서에서 신청인의 나이가 어렸고 처음 진단보다 호전 중이라 판단하여 단기간 내에 방사선 촬영을 거듭하는 것은 촬영을 통한 이득보다 방사선 노출에 따른 부작용이 크므로 방사선 촬영을 거듭하는 것이 실익이 없다고 판단하여 이를 실시하지 아니하고 초음파 검사와 혈액검사를 진행하였다고 주장하는데 이는 임상의료인으로서 나이어린 환자에 대한 진료과정에서 행사할 수 있는 재량의 범위에 속한다고 볼 여지도 있으므로 이러한 점을 아울러 고려하기로 함. 그러나 이는 피신청인의 의료진의 위에서 본 진단지연으로 인한 주의의무위반을 면제하거나 상쇄할 정도는 아니라 할 것이므로 뒤에서 책임범위를 정함에 있어 고려하기로 함.  

■신청인의 현재 상태와 진단지연의 영향

위에서 본 바와 같이 △△대학교병원은 조직검사에서 랑게르한스 세포조직구증이 확진되지는 않았으나 임상증상 및 영상 소견을 근거로 위 증세를 진단하였음. 

우리 원의 감정서에 의하면, △△대학교병원은 신청인의 위 증세에 대하여 기브스 고정 및 인도메타신 투여를 하여 우대퇴골 병변은 현재 치유된 상태로 보이고 잔존하는 골 변형이나 후유증은 없는 것으로 보인다는 의견을 제시하고 있음.

또한 △△대학교병원으로 전원될 당시 우고관절 경부의 광범위한 골용해 소견으로 병적 골절의 위험성이 있어 만약 골절 및 전위가 발생하였다면 치료방법이나 그 결과에 악영향을 줄 수 있었을 것이지만 그러한 합병증이 발생하지 않은 상태였으며, 증상 발현 당시 초기에 병변이 발견되었더라도 이 상태에 대한 대처 및 진단을 위한 과정은 동일하였을 것으로 예상되고, 진단 지연이 치료 결과에 직접적인 악영향을 미쳤다고 보기 어렵다는 의견을 제시하고 있음. 

즉, 신청인에 대한 X-ray검사가 2주 이상 조기에 시행되어 진단이 이루어지고 치료가 진행되었다고 하더라도 신청인의 당시 고관절 상태를 고려할 때 예후에는 큰 차이가 없었을 것으로 보인다는 것임. 

■피신청인의 법적 책임 및 범위

위에서 본 바에 의하면, 피신청인 병원 의료진은 신청인에 대하여 필요한 진단을 조기에 시행하지 못함으로써 의사로서 환자의 상태를 조기에 정확히 진단하여 치료를 진행하여야 할 업무상의 주의의무를 다하지 못한 잘못이 있다 할 수 있고, 이로 인하여 신청인은 상당 기간 통증을 느끼면서도 정확한 진단을 받지 못하고 진단명도 모른 채 제대로 된 치료를 받지 못함으로써 결과적으로 치료기간이 연장되는 등 치료기회 상실에 따른 손해를 입었다 할 것임. 그러나 앞서 본 여러 사정, 특히 진단의 지연으로 인한 예후에는 큰 차이가 없었을 것이라는 점을 고려하면 신청인의 손해는 재산적 손해로 보기는 어렵고 정신적 손해에 해당한다 할 것임.

그리고 피신청인은 피신청인 병원 의료진의 위와 같은 잘못으로 인해 신청인이 입게 된 위와 같은 정신적 손해에 대하여 그 소속 의료진의 사용자로서 책임을 짐.

 [손해배상책임의 범위]

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○ 처리결과

조정결정에 의한 조정 성립

당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서의 당사자의 진술 등을 비롯한 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었음.

피신청인은 신청인에게 금 2,000,000원을 지급하고, 쌍방은 이 사건과 관련하여 서로 상대방에 대하여 민·형사상 청구, 행정상 민원 등 이의를 제기하지 아니하며 그 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니한다.

키워드:#소아 슬관절 # 진단 지연 # 골 용해

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