건강보험저널-필수의료배상보험

 ○사건개요

-망인(남/50대)은 고혈압(2021년 4월)의 과거력이 있는 자로, 내원 5일전부터 발생한 황달 및 소양감을 주소로 신청외 타병원에서 시행한 복부 CT 검사 상 담관암 의심소견을 보여 2021년 6월 피신청인 병원 응급실을 통해 입원하였다.

망인은 입원 다음날 담도조영 MRI 검사 상 총담관 원위부에 3cm 악성종양의심소견 및 급성 담관염 소견으로 내시경적역행성담췌관조영술(ERCP, Endoscopic retrograde cholangiopancreatography)을 시행 받았다.

위 시술 후 복통이 있었으며, 시술 다음날 시행한 복부골반 CT 검사 상 급성 췌장염 의심 소견을 보여 금식을 유지하면서, 진통제 포함 약물투여, 수액투여 등 보존적 치료를 받았다.

망인은 CT 검사 2일 뒤 복통 및 호흡곤란이 심해지며 소변량 감소, 산증 소견으로 중환자실에 전실 되어 응급투석, 기관내삽관, 인공호흡기를 적용받았으며, 산증이 지속적으로 있어 지속적혈액여과요법(CRRT)을 적용받았고, 저혈압으로 승압제가 포함된 약물을 투여 받았다.

망인은 다음날 10:32 혈압저하 및 서맥이 확인되어 심폐소생술을 시행 받고, 10:38 자발순환 회복되어 보존적 치료를 받았으나 같은 날 14:55에 사망하였다.

 ○분쟁의요지

피신청인: 피신청인은 망인이 담관암 의심소견으로 피신청인 병원에 내원하여 폐쇄성 황달을 해결하게 위한 췌담관내시경을 받은 후 급성 췌장염이 발생하였고, 이러한 병증이 진행하여 다발성 장기부전으로 사망에 이른 것이며, 중증 췌장염은 췌담관내시경 후 발생할 수 있는 합병증으로써 피신청인 병원은 망인(환자)의 증상을 해결하기 위해 사건의 개요 최선의 조치를 다하였다고 주장한다.

○ 사안의 쟁점

○ 진단 및 시술의 적절성

○ 시술 후 처치의 적절성

○ 설명의 적절성

○ 분쟁해결 방안

 [감정결과의 요지]

-피신청인 병원 의료진은 망인에 대한 혈액화학검사 및 담도조영 자기공명영상(MRI) 결과 원위부 총담관암이 의심되어 이에 대한 진단과 담관폐쇄에 의한 담즙의 배액을 위하여 2021년 6월 내시경적역행성담췌관조영술(이하 ‘ERCP’)을 시행하였는바, 이러한 조치와 시술과정은 적절하였다고 판단된다. 피신청인 병원 의료진은 망인이 시술 후 복통을 지속적으로 호소하고 식은 땀 흘리는 모습을 보이자 시술 다음날 06:20경 복부 CT 검사를 시행하여 급성 췌장

염 소견을 확인하였고, 같은 날 11:10경 보고된 혈액화학검사 결과 아밀라아제(amylase), 리파제(lipase) 수치가 상승되어 급성 췌장염을 재확인한 후 망인의 금식을 유지하면서 여러 차례 진통제를 투여하여 복통을 조절하였고, 단백효소억제제 및 수액을 투여하며 내과 치료를 시행하였다.

그런데 ERCP 연관 급성 췌장염의 초기 치료로는 금식과 함께 충분한 수액공급, 통증 조절, 단백효소억제제 투여, 경장 영양공급 등의 보존치료를 시행하고, 일반적으로 ERCP 시술 4∼6시간 경과 후에 혈액검사를 시행하여 합병증 발생 여부를 확인하는바, 급성 췌장염의 초기 치료에서 충분한 수액공급이 매우 중요하므로, 일반적으로 생리식염수나 lactated Ringer 용액 등의 결정질용액을 5∼10 mL/kg/hr로 투여할 것을 권고하고 있다. 부하용량(20 mL/kg) 이후 투여하는 유지용량(3 mL/kg/hr)을 기준으로 한다고 하더라도, 망인의 체중(80kg)을 고려할 때 적어도 >240 mL/hr의 수액 투여가 필요했을 것으로 보이나 부족했었던 것으로 판단된다. 시술 2일 뒤 20:00 이후 망인의 소변량이 급격히 감소하였음에도 불구하고 수액량을 증량하는 등의 조치는 없었고, 한편 망인의 상태를 확인하거나 수액요법의 목표를 정하기 위해서 BUN(혈액요소질소) 등을 포함하는 혈액화학검사와 소변량 등을 지속적으로 확인해야 하나, 소변량이 급격히 감소하고 심박수가 상승하였음에도 불구하고, 망인의 섭취배설량은 적절히 측정되지 않았고, 시술 3일 뒤 07:40에 유치도뇨관(foley catheter)이 삽입되었다. 신장 기능을 평가하는 혈액화학검사는 시술 다음날 06:20 급성 췌장염 확인 당시와 이후에도 시행되지 않았고, 시술 3일 뒤 07:00에 처음으로 크레아티닌, BUN(혈액요소질소) 등을 검사하여 상승되어 있음이 확인되었다. 급성 췌장염의 초기 치료에서 적극적인 수액공급은 혈액 내 유효 혈액량을 유지하기 위하여 가장 중요한데, 충분한 양의 수액 투여와 수액요법의 적절성을 확인하기 위한 환자(망인) 모니터링이 적절히 이루어지지 못한 것으로 보여서 급성 췌장염 발생 이후 피신청인 병원 의료진의 처치는 부족하였던 것으로 판단된다.

 [손해배상책임의 유무]

-의사가 진찰ㆍ치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명ㆍ신체ㆍ건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 삼되 그 의료수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으로 알려져 있고 또 시인되고 있는 이른바 의학상식을 뜻하므로 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악되어야 한다(대법원 2011. 11. 10. 선고 2009다45146 판결, 대법원 2004. 10. 28. 선고2002다45185 판결 등 참조).

나아가 의료행위는 고도의 전문적 지식을 필요로 하는 분야로서 전문가가 아닌 일반인으로서는 의사의 의료행위의 과정에 주의의무 위반이 있는지의 여부나 그 주의의무 위반과 손해발생 사이에 인과관계가 있는지 여부를 밝혀내기가 극히 어려운 특수성이 있으므로 의료행위상의 주의의무 위반으로 인한 손해배상청구에서 피해자 측에서 일련의 의료행위 과정에 있어서 저질러진 일반인의 상식에 바탕을 둔 의료상의 과실 있는 행위를 입증하고 그 결과와 사이에

일련의 의료행위 외에 다른 원인이 개재될 수 없다는 점, 이를테면 환자에게 의료행위 이전에 그러한 결과의 원인이 될 만한 건강상의 결함이 없었다는 사정을 증명한 경우에는 의료상 과실과 결과 사이의 인과관계를 추정하여 손해배상책임을 지울 수 있도록 입증책임을 완화할 것이지만, 이 경우에도 일련의 의료행위 과정에 있어서 일반인의 상식에 바탕을 둔 의료상 과실의 존재는 환자 측에서 입증하여야 하는 것이지 의사에게 무과실의 입증책임을 지우는 것까지허용되는 것은 아니다(대법원 2007. 5. 31. 선고 2005다41863 판결, 대법원 2015. 10. 29. 선고 2015다13843 판결 참조)

위와 같은 법리 및 우리 원 감정서의 기재 내용, 제출된 의무기록, 그 밖에 조정절차에 나타난 여러 사정 등을 종합하여 살펴보면, 망인에게 ERCP 후 예기치 않은 합병증으로 급성 췌장염이 발생하였는바 급성 췌장염의 20%에서 중증으로 진행되어 합병증이 유발되고, 이 경우 사망률은 2∼22% 이다. 망인의 경우 급성 췌장염이 급격히 악화되어 급성신부전을 비롯한 다발성 장기부전과 대사성 산증을 유발하여 사망에 이르게 되었다. 피신청인 병원 의료진이 급성

췌장염의 발생 초기부터 환자의 상태를 면밀하게 모니터링하며 충분한 양의 적극적인 수액투여를 시행하지는 못한 것으로 보이며 이러한 사정이 환자 상태의 급격한 악화와 다발성 장기부전에 영향을 주었을 것으로 보인다. 따라서 피신청인 병원 의료진의 시술 후 처치 부주의와 망인의 사망 사이에 상당인과관계가 인정된다고 할 것이다.

망인은 담관암 판정을 받았으나 그 병기가 판정되지 않았는바, 병기에 따라 수술이 가능하였다면 예후가 좋았을 것이며, 수술을 받았더라도 비만으로 인하여 예후가 나빠졌을 가능성도 있으며, 수술을 받지 못하였을 경우 예후가 좋지 않았을 것이기에 망인의 여명을 판단하기는 어렵다. 이러한 점과 의료행위의 특수성, 피신청인 병원 의료진의 치료 행위의 정도, 손해의 공평·타당한 분담을 취지로 하는 손해배상 제도의 특성 등을 고려하여 피신청인의 책임을 30%로 제한한다.

 [손해배상책임의 범위]

-재산상 손해: 금 162,984,000원 (장례비 5,000,000원 + 일실이익 157,984,000원)

책임제한: 금 49,000,000원 (162,984,000원 × 30% = 48,895,200원)

위자료: 망인의 나이, 앞서 살펴본 기왕력, 가족관계, 이 사건 사고의 발생 경위 및 결과 등 이 사건 조정절차에 나타난 모든 사정을 참작하면 망인과 신청인들에 대한 위자료는 총 금 21,000,000원이 상당하다.

손해액의 합계 : 금 70,000,000원(금 49,000,000원 + 금21,000,000원)

○ 처리결과

-조정결정에 의한 조정 성립

당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과

같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.

피신청인은 신청인에게 금 70,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

키워드:#췌담관 # 내시경 # 췌장염

○작성@건강보험저널 <저작권, 한국단체보험연합, 무단전재 및 재배포 금지>