건강보험저널

 ○사건개요

-신청인(여/30대)은 2019년 8월 1주일 전부터 지속된 복통을 이유로 피신청인 병원에 내원하였고 복부 CT 및 혈액검사 결과 결석성 담낭염 진단 하에 내원 당일 입원하여 8일 뒤 복강경하 담낭절제술 후 배액관(Barovac)을 삽입한 채로 수술 종료하였다.

수술 5일째까지 배액량이 340~550cc로 관찰되고 복부 통증이 지속되어, 진통제를 투여 하였으나 통증이 조절되지 않고 증상이 악화되어, 같은 날 □□병원으로 구급차를 통해 전원 조치되었고, 전원 당일 담관손상(bile duct injury, s/p laparoscopic cholecystectomy) 진단 하 간공장문합술(Hepaticojejunostomy) 및 배액술을 시행 받았다.

2019년 9월 상태가 호전되어 퇴원하였고, 이후 복부에 켈로이드 흉터(22cm) 및 흉터에 피부장애가 발생하여 ◯◯피부과의원에서 진료중이며, ■■성형외과의원에서 향후 반흔성형술이 필요하다는 소견을 들었다.

 ○분쟁의요지

피신청인: 의사로서 적절한 수술방법과 술기를 사용하였으나, 수술 시 유착의 정도가 심하여 수술 시야의 확보 및 처치에 제한이 있었다. 수술 시 다른 손상 여부에 대하여도 적극적으로 확인하는 등 당시의 의료수준에 비추어 최선을 다하였고 과실은 없었으므로 사후에 발생한 흉터 등 기타 합병증을 책임질 이유는 없다. 신청인이 수술 후 통증을 호소하였으나, 타 환자들과 비슷한 양상으로 판단하여 일반진통제(트롤락주, 케토록락트로메타민)를 주사한 것이며, 수술 후 2일째 배액관에 담즙유출소견을 보였으나 활력징후 및 혈액검사는 정상소견을 보여 경과관찰하다가 수술 5일째 평소와 다른 통증 호소 및 AST/ALT 207/73U/L, Total bilirubin 0.9mg/dl 소견을 보여 ERCP(역행성 담도조영술) 및 추가처치가 가능한 □□병원으로 전원한 것으로, 수술 후 관리 및 조치에도 최선을 다하였다. 한편 수술 전 환자 및 보호자에게 담도관 손상에 의한 재수술 및 개복수술 가능성을 설명하였고 동의하에 수술을 진행하였다.

○ 사안의 쟁점

○ 진단 및 수술 전 처치의 적절성

○ 복강경하 담낭절제술의 적절성

○ 수술 후 경과관찰 및 처치의 적절성

○ 설명의 적절성

○ 분쟁해결 방안

 [감정결과의 요지]

-진단이나 수술 전 처치는 문제가 없었으나 복강경에 의한 담낭절제술 후 총담관이 수술 중 절단되어 담즙 누출이 지속되었고 이를 내시경적 역행 담췌관조영술로 진단하여 개복하여 총담관-공장 문합술을 시행한 경우이다. 총담관 손상은 절제 후 누출되는 담즙 등에 의한 염증 등의 진행으로 발견 즉시 개복하여 재수술 등 좀 더 적극적인 조치나 전원이 이루어졌어야 한다고 보여진다.

 [손해배상책임의 유무]

-■ 의료상의 과실 유무

의사가 진찰ㆍ치료 등의 의료행위를 할 때에는 사람의 생명ㆍ신체ㆍ건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 삼되 그 의료수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으로 알려져 있고 또 시인되고 있는 이른바 의학상

식을 뜻하므로, 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악하여야 한다(대법원 2011. 11. 10 선고 2009다45146 판결 참조).

피신청인 의료진은 수술당시 신청인이 유착이 심하였으므로 총담관 손상은 발생할 수 있는 합병증에 해당한다고 주장하나, 피신청인이 책임을 면하려면 피신청인 의료진이 최선의 주의의무를 다 하였음에도 불구하고 이 사건 총담관 손상이 발생할 수밖에 없는 합병증의 범위에 해당한다는 점이 인정되어야 할 것인데, 우리 원에 제출된 기록, 우리 원 감정소견, 그 밖에 이 사건 조정절차에서 나타난 사정들을 종합하여 살피건대, ①피신청인 의료진이 이 사건 수술

후 보호자(신청인 동생)에게 담낭 주위 염증 및 유착이 심하여 일주일 정도는 경과 관찰을 해야함을 설명한 의무 기록은 있으나, 수술기록에는 통상적인 내용 및 중등도의 유착(‘moderate adhesion’)이 있다는 것 외에 의료진의 책임을 면할만한 특별한 사정은 확인되지 않는 점, ②신청인의 유착이 심하였다면 피신청인 의료진으로서는 환자의 특수성을 감안하여 담관 손상이 발생하지 않도록 더욱 주의를 기울였어야 한다고 봄이 상당한 점, ③유착으로 인하여 시야 확보가 여의치 않았다면 개복술로 전환하는 등의 방법을 취하여 환자의 총담관 손상을 예방하였어야 할 주의의무가 있다고 보이는 점, ④더구나 피신청인 의료진은 총담관의 절단 사실에 대하여도 수술 중에는 전혀 감지하지 못하였던 것으로 보이는 점 등 제반사정을 참작하면, 피신청인 의료진이 수술상의 주의의무를 게을리하여 신청인의 총담관을 절단한 과실이 추정된다 할 것이다.

우리 원에 제출된 기록, 우리 원 감정소견, 그 밖에 이 사건 조정절차에서 나타난 사정들을 종합하면, ①신청인은 수술 직후부터 비정상적인 극심한 통증을 지속적으로 호소한 점, ②이러한 극심한 통증은 담즙이 유출되어 복막을 자극하는 것이 의심되는 상황으로 판단 가능한 점, ③담즙배액이 관찰되면 배액에 대한 빌리루빈 검사 등을 실시하면서 경과를 살피되, 1~2일이 지나도록 계속 많은 양이 배액되면 원인 파악을 위하여 CT, ERCP(Endoscopic Retrograde

Cholangio Pancreatography, 내시경적 역행 담췌관조영술) 등의 검사를 실시하여 수술 등 후속 조치를 신속히 취할 필요가 있는데, 신청인은 수술 후 매일 300~500cc가 배액되는 상황이었음에도 5일이 지난 후에야 ERCP를 위한 전원이 이루어져 후속 조치가 지연되었다고 볼 수 있는 점 등을 종합하면, 피신청인 의료진은 신청인의 경과를 더욱 주의깊게 살피어 빠른 전원을 하는 등 더욱 적극적인 조치를 취하였어야 함에도 불구하고 이를 게을리 한 과실이 있다 할 것이다.

■ 인과관계 유무

의사의 의료행위가 그 과정에 주의의무 위반이 있어 불법행위가 된다고 하여 손해배상을 청구하는 경우에도 일반의 불법행위와 마찬가지로 의료행위상의 과실과 손해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이에 대한 증명책임은 환자 측에서 부담하지만, 의료행위는 고도의 전문적 지식을 필요로 하는 분야로서 전문가가 아닌 일반인으로서는 의사의 의료행위 과정에 주의의무 위반이 있었는지 여부나 그 주의의무 위반과 손해발생 사이에 인과관계가 있는지 여부를

밝혀내기가 극히 어려운 특수성이 있으므로, 수술 도중이나 수술 후 환자에게 중한 결과의 원인이 된 증상이 발생한 경우 그 증상의 발생에 관하여 의료상의 과실 이외의 다른 원인이 있다고 보기 어려운 간접사실들이 증명되면 그와 같은 증상이 의료상의 과실에 기한 것이라고 추정할 수 있다(대법원 2012. 5. 9. 선고 2010다57787 판결 참고).

위의 법리, 이 사건 의무기록, 우리 원 감정소견, 그 밖에 이 사건 조정절차에서 나타난 다음과 같은 사정, 즉 간 공장문합술 당시 이미 원고의 담관이 절단된 상태에 있었던 점, 달리 신청인이 이 사건 전에 담관 손상의 진단 내지 치료를 받은 이력은 확인되지 않는 점 등에 비추어 보면, 신청인은 위 피신청인의 과실로 인하여 담관에 손상을 입고 신청외 병원으로 전원하여 개복술(간담도공장문합술)까지 시행 받아, 입원기간이 상당부분 길어지고 복부 반흔이 발생하는 악결과가 발생한 것으로, 인과관계 또한 추정된다 할 것이다.

 [손해배상책임의 범위]

-기왕치료비: 금 1,382,000원

향후치료비: 금 5,028,000원

일실수입: 금 1,302,000원

책임 제한 금 6,170,000원:{(금 1,382,000원 + 1,302,000원 + 5,028,000원)× 80%}(신청인이 염증으로 인한 유착이 있었던 것으로 보이는 점, 의료진의 과실 정도, 의료행위의 특성, 의료행위는 모든 기술을 다하여 진료한다고 하더라도 예상 외의 결과가 생기는 것을 피할 수 없는 고도의 위험한 행위이므로 피신청인이 배상하여야 할 손해액을 산정함에 있어 이러한 요소들을 참작하는 것이 손해의 공평, 타당한 분담을 그 지도 원리로 하는 손해배상 제도의 이념에 부합할 것

으로 보이는 점 등을 고려하여, 피신청인의 책임을 80%로 제한함이 상당하다)

위자료: 신청인의 성별과 나이, 이 사건 의료과실의 내용 및 경위, 신청인이 개복 수술로 인하여 늘어난 입원 기간 동안 육체적, 정신적 고통을 겪었을 것으로 충분히 예상되는 점, 신청인의 현재 상태 및 신청인의 흉터가 켈로이드성으로 향후 흉터 성형 시 피부 특성에 기인한 위험성이 수반되는 점 등 이 사건 조정절차에서 나타난 제반 사정을 고려하여 금 4,000,000원으로 인정한다.

손해액의 합계: 금 10,170,000원(10,000원 미만은 버림)

○ 처리결과

-조정결정에 의한 조정 성립

당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과

같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.

피신청인은 신청인에게 금 10,170,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

키워드:  #담낭절제술 # 담관 # 천공

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