건강보험저널-필수의료배상보험

​- 양성 병변은 ‘정기 추적관찰’이 기본 원칙… 무분별한 절제에 제동

- 암 의심(B4) 및 유방암(B5)서 표준 수술 대체 목적의 VAE 전면 금지

- 선행 조직검사 없는 당일 절제 엄격 제한… 6대 필수 요건 제시

​

​[건강보험저널=박종운 기자] 국내 유방 진료 현장에서 일명 ‘맘모톰 시술’로 널리 알려진 진공보조절제술(Vacuum-Assisted Excision, VAE)의 표준 임상 기준과 환자 안전 지침을 담은 최초의 국가 가이드라인이 제정되었다. #한국유방암학회'와 #대한유방갑상선외과의사회'는 국내 임상 현실과 국제적 최신 의학 근거를 집대성한 『유방병변의 진공보조절제술에 관한 한국형 임상적 합의 기반 진료권고안』을 공식 확정·발표했다.

​유방병변 진공보조절제술(VAE)은 초음파 등 영상 유도 하에 진공 흡입 장치와 특수 바늘을 이용해 유방 내 종양을 흉터 없이 최소침습적으로 제거하는 시술이다. 그동안 절개 수술에 비해 통증과 흉터 부담이 적어 양성 및 일부 고위험 병변 치료에 널리 활용되어 왔으나, 명확한 임상 기준의 부재로 인해 단순 검진 목적의 무분별한 당일 절제나 과잉 진료 논란이 끊이지 않았다. 이에 양대 학회는 환자 안전과 의료의 질 향상을 최우선 원칙으로 삼아, 시술 전 평가부터 사후 관리까지 아우르는 전문가 합의 기반의 공통 지침을 마련했다.

​학회는 이번 권고안을 통해 VAE를 단순한 손기술 중심의 절제 행위가 아니라 유방 영상 평가, 사전 조직진단, 영상-병리 일치성 판독, 사후 추적관리가 하나로 통합된 전문적 진료 과정으로 규정했다.

​

​■ 양성(B2)은 추적관찰이 원칙… 병리 분류(B1~B5)별 표준 접근 확립

​이번 권고안의 핵심은 영국 NHS Breast Screening Programme(NHSBSP)의 표준 병리학적 분류 체계인 ‘B classification (B1~B5)’을 바탕으로 질환별 맞춤형 치료 기준을 정립한 데 있다.

​우선 섬유선종이나 섬유낭성변화 등 B2 단계의 양성 병변은 영상 소견과 병리 결과가 일치할 경우 정기적인 ‘추적관찰’을 원칙으로 제시했다. 양성 병변은 악성으로 진행할 위험이 극히 낮아 종양학적 이유만으로 무조건 제거할 필요가 없기 때문이다. 다만 통증이나 불편감, 겉으로 만져지는 종괴 또는 미용적 문제가 있는 경우, 6개월 내 최대 직경이 약 20% 이상 급격히 증가한 경우, 충분한 설명을 들은 후 환자가 제거를 명확히 희망하는 경우 등에 한해 선택적으로 VAE를 고려하도록 했다.

​조직검사 검체가 불충분하거나 정상 조직 소견을 보인 B1 단계에서는 영상 소견과 병리 결과가 일치하는지 먼저 평가한 뒤, 일치 시에는 추적관찰을 하고 불일치가 의심될 때는 추가 조직검사나 VAE, 수술적 절제를 고려하도록 권고했다.

​반면 악성이 의심되는 B4 병변은 정확한 확진과 치료 계획 수립을 위해 수술적 절제를 우선해야 하며, 치료 목적의 VAE는 권고되지 않는다. 관상피내암(DCIS)이나 침윤성 유방암으로 확진된 B5 악성 병변 역시 일상 진료에서 VAE를 근치적 치료나 표준 암 수술의 대체 수단으로 시행하는 것은 엄격히 금지된다.

​

​■ B3 고위험 병변군, “비정형(Atypia) 동반 여부가 수술 분수령”

​불확실 악성 잠재 병변으로 분류되는 B3 병변군은 향후 암으로 상향 진단될 위험도가 질환마다 달라 일률적인 접근 대신 정밀한 개별화 치료 원칙을 세웠다.

​비정형 세포가 없는 단순 유두종, 순수 편평상피비정형(FEA), 비정형이 없는 방사형 반흔(Radial scar), 점액낭종 유사 병변(MLL) 등은 영상-병리 일치성이 확보되고 병변이 국한된 경우 VAE를 통한 절제나 추적관찰이 가능하다.

​그러나 비정형관상세포증식증(ADH), 비정형이 동반된 유두종 및 방사형 반흔, 다형성/증식성 비전형 소엽상피내암(Non-classic LCIS) 등은 악성 상향 위험이 매우 높으므로 표준 수술적 절제를 최우선으로 고려해야 하며 VAE 적용은 극히 제한된다.

​

​■ 선행 조직검사 없는 당일 VAE 절제 ‘제동’… 6대 예외 요건 충족해야

​권고안은 VAE 시행 전 중심침생검(CNB) 또는 진공보조생검(VAB)을 통한 사전 조직학적 평가를 필수 원칙으로 못 박았다. 단순한 환자의 불안감이나 시술 편의, 검진 목적만을 이유로 사전 조직검사 없이 당일 VAE를 일률적·관행적으로 시행하는 행위는 부적절한 진료로 규정된다.

​선행 조직검사 없이 VAE를 시행하는 것은 초음파 등 영상 판독(ACR BI-RADS)상 2단계(양성) 또는 3단계(양성 추정)에 해당하는 전형적 병변이면서, 6가지 임상 요건을 모두 충족하는 예외적인 상황에서만 허용된다.

​6대 요건은 ▲BI-RADS 2 또는 3 단계의 전형적 양성 병변(4단계 이상은 선행 검사 생략 불가) ▲해부학적으로 안전한 접근과 완전 절제가 가능한 위치 및 크기 ▲통증, 촉지 종괴, 6개월 내 20% 이상의 직경 증가 등 객관적인 임상적 필요성 ▲지리적·사회적 사유로 정기 추적이 어렵거나 환자의 확고한 제거 희망 ▲생검 생략 사유, 시술 한계, 추가 수술 가능성, 출혈·혈종·함몰 등 합병증에 대한 충분한 사전 설명과 동의 ▲임상적 근거와 설명 내용에 대한 의무기록 상세 문서화 등이다.

​

​■ 마커 삽입·지혈 경과관찰 등 ‘전주기 환자 안전망’ 구축

​시술 과정과 사후 관리에 대한 표준 술기 지침도 구체화되었다. 시술 전 병변의 3차원 위치(시계 방향, 유두 거리, 깊이)를 명확히 기록해야 하며, 향후 재확인이나 추가 수술 가능성이 있는 B3 고위험군에서는 절제 부위에 조직표지자(Marker/Clip) 삽입을 적극 고려해야 한다.

​또한 시술 후 지연성 출혈이나 거대 혈종 형성을 예방하기 위해 회복실이나 입원실에서 일정 시간 환자의 임상적 안정성을 확인하는 경과관찰을 시행하도록 권고했다. 시술 후 적출된 조직의 최종 병리 소견과 시술 전 영상 소견을 재비교하는 ‘영상-병리 일치성 재평가’를 거쳐 불일치가 발견되면 즉각 추가 검사나 수술로 연계해야 한다.

​한국유방암학회 관계자는 “VAE는 적절한 대상자에게 유방 종양을 안전하게 제거할 수 있는 훌륭한 치료 옵션이지만 모든 혹을 무조건 떼어내기 위한 도구는 아니다”라며 “이번 권고안 제정을 통해 불필요한 과잉 수술을 줄이고, 의료기관의 진료 환경과 관계없이 환자 안전을 최우선으로 하는 근거 중심의 표준 치료가 현장에 뿌리내리기를 기대한다”고 밝혔다.

​한편, 학회는 이번 진료권고안이 임상의의 합리적 의학적 판단을 돕기 위한 학술적 합의 기준이며, 건강보험 급여 심사나 실손보험금 지급 심사, 법적 분쟁 판정의 획일적 잣대로 직접 적용되어서는 안 된다고 덧붙였다.