병원 브로커 연계 보험사기

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선량한 보험가입자의 보험료 인상을 초래하는 보험사기 범죄가 최근 병원‧브로커조직과 연계하여 갈수록 대형화‧전문화*되는 추세이다.

 * 의사 및 전문 브로커가 공모하여 수백명 이상의 환자를 알선․유인한 후 허위의 진료기록․영수증 등을 발급하여 보험금(보험회사) 및 요양급여(건보공단)를 편취하는 수법

이에 건보공단‧경찰청·금감원은 보험사기 및 불법개설 요양기관 범죄 척결을 위해 업무협약(’24.1.11.)을 체결하고, 조속히 공동조사협의회(’24.1.19.)를 개최하여 세부 추진방안을 논의하였다.

※ 최근 보험사기 근절을 위한 협업 사례 등

 ❶금감원․경찰청․건보공단 업무협약 체결(1.11), 

❷보험사기 척결을 위한 보험업계 임원 간담회(1.17), 

❸공․민영 공동조사 협의회(1.19), 

❹「보험사기방지 특별법」 개정안 국회(본회의) 통과(1.26), 

❺보험사기 특별신고기간 운영 등 범정부 차원의 보험사기 척결을 위한 다양한 정책 및 제도개선 추진 중

공·민영 공동조사협의회 회의 결과,

 ◦ 공동조사협의회를 정례화(월 1회*)하고 동 협의회를 중심으로 협력·공조를 한층 더 강화하기로 협의하였으며,

    * 보험사기 신고 건수, 관계기관 공조 필요사항 등에 따라 탄력적으로 운영

  – 금감원과 건보공단은 각 기관의 제보자를 양 기관이 공동으로 면담하거나(제보자의 동의 필요) 보험사기 혐의내용을 주기적으로 공유하는 등 조사방식을 구체화하였다.

 ◦ 또한 금감원 및 건보공단이 수사의뢰한 사건 목록 및 수사 경과 등을 공유하고 공동 대응 또는 수사 지원 필요사항 등을 협의하였으며, 경찰청은 보험사기 관련 주요 사건에 대한 수사 진행상황을 모니터링하는 등 체계적으로 관리하기로 하였다.

 ◦ 공‧민영 보험금을 둘다 편취한 혐의가 발견된 3건을 공동조사 사건으로 우선 선정하였으며, 각 사건의 진행상황에 따라 제보자 공동 면담 및 수사지원 필요사항 등을 협의하는 등 신속하게 조사‧수사에 착수하였다.

※ 사건 개요(3건)

❶ 병원․환자(200여명)가 공모하여 실제로 입원하지 않은 환자들을 입원한 것처럼 서류를 조작하여 보험금 및 요양급여 편취

❷ 병원․환자(400여명)가 공모하여 실제로 고가의 주사치료를 받았으나 허위의 통원치료(도수치료 등) 등으로 서류를 조작하여 보험금 및 요양급여 편취

❸ 비의료인이 병원(4개)을 개설한 후 병원․브로커(20여명)․환자가 공모하여 미용시술을 받았으나 도수치료 등을 받은 것처럼 서류를 조작하여 보험금 및 요양급여 편취

금감원은 현재 운영 중인 보험사기 특별신고기간(‘24.2.1.~4.30.)에 접수된 제보 사건이 병․의원 보험사기와 관련되는 경우 건보공단과 공동조사를 실시하여 수사의뢰 등의 조치를 취하고, 이후 경찰청의 보험범죄 특별단속*과 연계하여 신속히 수사로 이어지도록 대응 및 수사 지원을 강화해 나갈 계획이다.

 * 경찰청은 ’23년의 경우 상·하반기 2회에 걸쳐 특별단속 실시(’23.5~6월, 9~10월) 

 한편 금감원은 보험가입자들이 브로커 등의 유혹에 넘어가 “이 정도는 괜찮겠지”, “남들도 다 한다는데” 등의 안일한 생각으로 이들의 제안에 따르는 순간 보험사기에 연루되는 사태를 우려, 아래 소비자 유의사항 및 대응요령을 각별히 유념해 줄 것을 당부하였다.

소비자 유의사항 및 대응요령

☑ 병원 상담실장(브로커 포함) 등이 실손보험 가입 여부를 확인한 후 불필요한 진료․시술 등을 제안하는 경우 일단 의심하고 신중히 결정

☑ “이 정도는 괜찮겠지”, “남들도 다 한다는데” 등 안일한 생각을 하는 순간 보험사기자로 연루될 수 있음을 명심

☑ “세상에 공짜는 없습니다”, 상식적으로 이해되지 않는 솔깃한 제안*은 단호하게 거절하고 의심사례를 알게 된 경우 적극 제보
* 성형․피부미용 비용을 도수․무좀 치료 등으로 처리 및 영수증 발급 등

<@건강보험저널>