[외과/흉부외과] 대퇴동맥 확장술 후 의식불명에 빠져 사망한 사례 / 조정성립

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사건개요

  1. 과거력

신청외 망 OOO(1962. 2. 8.생, 남)은 당뇨병(1994년 진단, 2004년 당뇨병성 망막병증 수술), 만성 신부전(2004년 진단, 2005. 3.부터 신청외 동아대학교병원에서 혈액투석 시작), 고혈압(2005년 진단) 환자로서 2009. 5. 18. ~ 같은 달 20. 고칼륨혈증(K 7.8)에 의한 사지마비로 인하여 □□병원에서 입원치료 받은 바 있고(입원 중 안과 협진시 왼쪽 눈 거의 실명 상태), 피신청인 병원에 내원하기 직전인 2013. 3.말 ~ 같은 해 4. 22.에는 당뇨발과 관련하서 □□병원에서 소독 등 한 달간 치료 받은 바 있다. 

 

2. 사고 발생 경위

망인은 2013. 4. 23. 7일 전부터 나타난 좌측 족부 제1족지의 통증과 색 변화로 피신청인 병원에 내원하여, 좌측 제1족지 당뇨발, 좌측 족부 봉와직염 진단으로 입원하였는데, 다음날인 24. 하지 CT 검사에서 양측 표재성 대퇴동맥의 다발성 협착이 확인되어 같은 달 29. 대퇴동맥 내막절제술 및 혈관성형술 등을 받았다.

 

그 후 같은 해 5. 2. 03:56 의식 변화(중심정맥관을 빼려고 하고, 사람·장소에 대한 지남력 저하) 증상이 나타나 같은 날 08:30 뇌혈관조영 CT 검사를 받은 결과, 양측 내경동맥 협착 소견이 확인되었고, 같은 달 3. 13:00 프리세덱스주(최면진정제)를 투여받은 후 혈중 산소포화도가 84%, 70%로 계속 저하되어 산소 흡입 치료를 받기 시작하였으며, 같은 날 14:50 하지 동맥 혈관조영 검사를 위해 미다졸람(최면진정제)를 투여 받은 후 산소포화도가 60%대까지 저하되었다. 

 

그 후 망인의 의식상태가 지남력 저하에서 기면, 혼미, 소실 상태(drowsy, stupo-  rous, comatous)로 변화하였으며, 체온 상승과 백혈구증다증, 호중구의 증다증, CRP(C-반응성 단백 검사) 수치 상승 등의 상태가 되어 항생제를 변경하여 투여받았으나 호전되지 않았고, 같은 달 17. 혈액투석을 받던 중 혈압이 저하되어(100/60mmHg) 생리식염수를 주입받은 후 회복되었으나(120/80mmHg), 투석을 마친 후 심정지가 발생하여 응급심폐소생술을 받았으며, 중환자실로 옮겨져 인공호흡기 치료 및 지속적신대체요법(CRRT) 등을 받았고, 같은 달 21. 뇌파검사 결과 심한 미만성 뇌기능 부전이 확인되었으며, 같은 해 6. 4. 사망하였다.




분쟁의 요지
  신청인들은 망인의 공동상속인(형제자매) 전원으로서, 피신청인 병원 의료진이 (1) 시술 전에 환자의 상태를 정밀하게 검진한 것인지 의문이고 (2) 조영제나 투여된 약에 문제가 있거나 수술상의 문제로 의식이 저하되었으며 (3) 수술 전에 의식이 멀쩡하던 환자에게 의식저하 등 이상증세가 발생하였는데도 원인을 모르겠다면서 환자를 방치하였고 (4) 의식이 돌아오지도 않은 환자에게 또다시 조영제를 사용하여 무리한 시술을 한 결과 발작상태 및 의식불명이 되었으며 (5) 의식불명의 원인을 모르겠다며 응급조치를 하지 않고 우왕좌왕하다가 골수 채취를 하는 등 일관성 없는 의술로 환자를 더욱 악화시켰고 (6) 신장내과로 옮긴 후 의식이 약간 회복되었지만, 혈액투석 직후 저혈압으로 인한 심정지가 발생하는 사고로 인하여 환자의 생명에 회복할 수 없는 치명타를 주었는바, 혈액투석 전에 저혈압을 예방하기 위한 조치가 없었고, 투석 과정의 관리소홀로 판단되며 (7) 심폐소생술로 심장을 살렸다지만 환자는 이미 소생할 수 없는 상태가 되었고, 그제서야 면책용으로 중환자실로 옮겨 각종 검사를 해야 되니 동의서를 작성하라는 등 신뢰할 수 없는 행동만 하는 등 여러 가지 의료상 과오가 있다고 주장하였다.

 

이에 대하여 피신청인은 (1) 하지 CT 검사 후 동맥 폐색의 소견이 보여 혈관 시술을 시행한 것이고 (2) 혈관수술상 과실은 없었고, 임상적으로 보건대, 환자 자신의 패혈증으로 인한 전반적인 컨디션 저하가 수술 후 의식저하의 주요 원인이었을 가능성이 높으며 (3) 수술 후 특이소견이 없다가 같은 해 5. 2. 지남력이 저하되어 뇌 CT를 시행하였으나 경동맥 협착 외에 특이소견이 없었고, 흉부 방사선 검사 결과 폐부종의 가능성이 있어 산소 치료 및 혈액투석을 하였고 (4) 혈관조영술에 사용된 조영제(visipaque 320)는 널리 사용되는 약제이며, 투여된 용량은 40cc로 일반사용량보다 적은 양이 투여되었으며 (5) 의식불명의 원인에 관하여 고혈당과 염증상태(폐렴, 발가락 부위 염증)로 인한 가능성, 뇌경색으로 인한 가능성이 있음을 설명하였으며, 고혈당과 염증에 관한 치료를 지속적으로 시행하였으며, 의식저하의 원인을 밝히기 위하여 신경과 협진을 의뢰하고 같은 해 5. 16. 뇌척수액 검사를 시행하였고 (6) 혈액투석을 처음 받는 환자가 아니라 이미 유지 투석을 받은 환자로서 투석 불균형 증후군이 나타났을 가능성은 희박하고, 투석 전 정상혈압(150/80)을 확인하여 혈압저하 예방을 위해 만전을 기하였으며, 투석 중 혈압저하(100/60)가 있었으나 90/60 이하로 떨어진 것이 아니므로 저혈압 소견은 아니고, 투석 중에 심정지 사고는 없었으며 (7) 혈액투석 후 병실에서 심정지가 발생하기에 심폐소생술을 적절하게 시행하여 심장기능이 회복되었고, 생리식염수 주입 후 혈압이 120/80까지 정상으로 회복되었는바, 이 사건 진료과정에 신청인들의 주장과 같은 의료상 과오가 없다고 주장하였다.

 

 

이 중재사례는 한국의료분쟁조정 중재원이 제공한 자료입니다.

의료분쟁 상담센터 : 1670-2545 관리자 E-mail : kmedi@k-medi.or.kr

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